Ból zlokalizowany w przedniej części barku, nasilający się przy podnoszeniu ręki nad głowę czy przy sięganiu do tylnej kieszeni spodni, to jeden z częstszych powodów wizyt w gabinecie ortopedycznym. W wielu takich przypadkach źródłem dolegliwości okazuje się ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, w skrócie LHBT (z angielskiego long head of the biceps tendon). Struktura ta ma nietypowy przebieg: bierze początek wewnątrz stawu ramiennego, na guzku nadpanewkowym łopatki i górnym brzegu obrąbka, a następnie przechodzi przez bruzdę międzyguzkową i biegnie w dół ramienia. Ten wewnątrzstawowy odcinek sprawia, że ścięgno jest wyjątkowo podatne na przeciążenia i podrażnienie, a jednocześnie stanowi diagnostyczne wyzwanie.
Chciałbym w tym wpisie omówić, jak wygląda proces rozpoznawania zapalenia i innych patologii LHBT z perspektywy praktyka. Kluczowa myśl, którą warto sobie od razu zapisać, brzmi: rozpoznanie zapalenia ścięgna bicepsa jest przede wszystkim kliniczne, ale prawdziwa sztuka polega na tym, żeby nie zatrzymać się na samym ścięgnie. LHBT rzadko choruje w izolacji, dlatego diagnostyka musi objąć cały bark.
Dlaczego rozpoznanie jest kliniczne, a mimo to trudne
W codziennej praktyce diagnoza zapalenia ścięgna głowy długiej bicepsa opiera się na zestawieniu wywiadu z badaniem fizykalnym. Żadne pojedyncze badanie obrazowe nie zastąpi tego etapu, a co ważniejsze, żaden pojedynczy test kliniczny nie jest na tyle czuły i swoisty, by samodzielnie potwierdzić lub wykluczyć rozpoznanie. To sprawia, że diagnostyka LHBT jest procesem układania puzzli, a nie zaznaczaniem jednej rubryki.
Trudność wynika z anatomii i sąsiedztwa. Ścięgno bicepsa dzieli przestrzeń z przednią częścią stożka rotatorów, przebiega tuż pod ścięgnem podłopatkowym, sąsiaduje z przestrzenią podbarkową, a jego przyczep łączy się z obrąbkiem stawowym. Ból z tych wszystkich struktur potrafi promieniować w bardzo podobne miejsca. Pacjent, który mówi, że boli go z przodu barku, może mieć podrażnione ścięgno bicepsa, ale równie dobrze uszkodzenie stożka rotatorów, konflikt podbarkowy albo zmiany w stawie barkowo-obojczykowym. Dlatego rozpoznanie kliniczne LHBT nigdy nie kończy się na samym potwierdzeniu tkliwości ścięgna, tylko musi aktywnie szukać patologii towarzyszących.
Wywiad, czyli od czego zaczynamy
Dobrze zebrany wywiad często kieruje mnie na właściwy trop, zanim jeszcze dotknę pacjenta. Typowy obraz to ból przedniej części barku, opisywany jako głęboki, tępy, czasem promieniujący wzdłuż przedniej powierzchni ramienia w kierunku brzuśca bicepsa. Dolegliwości nasilają się przy czynnościach nad głową, przy dźwiganiu, przy ruchach z oporem angażujących zginanie w łokciu i odwracanie przedramienia. Wielu pacjentów zauważa ból nocny i trudność ze spaniem na chorej stronie.
Pytam o charakter początku: czy był to jeden konkretny uraz, czy raczej stopniowo narastające przeciążenie. Zapalenie ścięgna bicepsa ma zwykle charakter przewlekły, związany z powtarzalnymi ruchami, i częściej dotyczy osób po czterdziestym roku życia, u których równolegle rozwijają się zmiany zwyrodnieniowe stożka rotatorów. U młodszych, aktywnych pacjentów, szczególnie rzucających i uprawiających sporty nad głową, częściej myślę o niestabilności ścięgna albo o uszkodzeniu typu SLAP obejmującym przyczep bicepsa.
Warto też zapytać o objawy sugerujące zerwanie: nagły “trzask”, ból, a następnie charakterystyczne uwypuklenie brzuśca mięśnia niżej na ramieniu, tak zwany objaw Popeye’a. To ważny element wywiadu, bo całkowite zerwanie ścięgna głowy długiej bywa paradoksalnie ulgą po długim okresie bólu.
Badanie fizykalne barku
Tkliwość w bruździe międzyguzkowej
Punktem wyjścia badania palpacyjnego jest bruzda międzyguzkowa. Wyczuwam ją z przodu barku, mniej więcej na wysokości między guzkiem większym a mniejszym kości ramiennej, przy ramieniu ustawionym w niewielkiej rotacji wewnętrznej około dziesięciu stopni. Tkliwość zlokalizowana dokładnie w bruździe, która przemieszcza się razem z rotacją ramienia, jest sygnałem sugerującym patologię LHBT.
Trzeba jednak zachować ostrożność w interpretacji. Bruzda jest tkliwa u wielu pacjentów z rozmaitymi problemami barku, więc sam ten objaw ma niską swoistość. Traktuję go jako element wskazujący kierunek, a nie jako dowód. Punkt maksymalnej tkliwości warto porównać z barkiem zdrowym, bo różnice indywidualne bywają spore.
Testy prowokacyjne
Kolejnym krokiem są testy prowokacyjne, które próbują odtworzyć ból poprzez obciążenie ścięgna.
Test Speeda wykonuję, prosząc pacjenta o wyprostowanie ręki w łokciu, ustawienie przedramienia w supinacji (dłoń skierowana do góry) i uniesienie kończyny do około sześćdziesięciu stopni zgięcia. Następnie stawiam opór ruchowi unoszenia. Wynik dodatni to ból prowokowany w okolicy bruzdy międzyguzkowej. Test Speeda jest jednym z bardziej znanych narzędzi w diagnostyce ścięgna bicepsa, ma jednak swoje ograniczenia: cechuje go umiarkowana czułość i niezbyt wysoka swoistość, a dodatni wynik może wynikać także z patologii SLAP czy przedniej części stożka rotatorów. To dobrze ilustruje, dlaczego nie opieram rozpoznania na jednym teście.
Test Yergasona ocenia ścięgno w innym mechanizmie. Pacjent zgina łokieć do dziewięćdziesięciu stopni, przedramię ma ustawione w pronacji, a ja proszę o odwracanie przedramienia (supinację) wbrew mojemu oporowi, przytrzymując jednocześnie okolicę bruzdy. Ból prowokowany w bruździe międzyguzkowej wskazuje na patologię LHBT. Test Yergasona bywa nieco bardziej swoisty niż test Speeda, ale mniej czuły, co oznacza, że jego wynik ujemny nie wyklucza problemu. Dodatkowo, gdy podczas supinacji z oporem wyczuwam lub widzę wyskakiwanie ścięgna z bruzdy, to sygnał niestabilności ścięgna, a nie samego zapalenia.
Test O’Briena (test aktywnego uciskowego zgięcia) stosuję głównie przy podejrzeniu uszkodzenia SLAP, czyli oderwania górnego obrąbka wraz z przyczepem bicepsa. Pacjent unosi wyprostowaną rękę do dziewięćdziesięciu stopni zgięcia, przywodzi ją o kilkanaście stopni w stronę linii środkowej ciała i ustawia w maksymalnej rotacji wewnętrznej, tak by kciuk kierował się do podłogi. Stawiam opór ruchowi unoszenia w tej pozycji, a następnie powtarzam próbę z przedramieniem w supinacji, kciukiem do góry. Wynik dodatni to ból głęboki, w stawie, obecny w pozycji z kciukiem w dół i zmniejszający się przy supinacji. Ból zlokalizowany na szczycie barku, nad stawem barkowo-obojczykowym, kieruje raczej ku patologii tego stawu niż ku SLAP, co jest cenną informacją różnicującą.
Ocena stożka rotatorów i całego barku
Ponieważ ścięgno bicepsa tak rzadko choruje samodzielnie, każdego pacjenta z podejrzeniem LHBT badam pod kątem stożka rotatorów. Testuję siłę i ból mięśnia nadgrzebieniowego (test odwiedzenia w płaszczyźnie łopatki, test spadającego ramienia), podłopatkowego (test odrywania ręki od pleców, tak zwany lift-off, oraz test uciskowy na brzuch), a także rotatorów zewnętrznych. Sprawdzam objawy konfliktu podbarkowego, takie jak test Neera i test Hawkinsa. Oceniam zakres ruchu czynnego i biernego, żeby wykluczyć zamrożony bark, oraz badam staw barkowo-obojczykowy przez palpację i test przywiedzenia w poziomie.
Ten szeroki przegląd nie jest gorliwością na wyrost. Jest sednem prawidłowej diagnostyki, bo od tego, co znajdę w stożku rotatorów i przestrzeni podbarkowej, zależy sposób leczenia i rokowanie.
Badania obrazowe
USG, czyli badanie z wyboru dla samego ścięgna
Ultrasonografia jest w mojej praktyce pierwszym i często najbardziej wartościowym badaniem obrazowym w ocenie ścięgna bicepsa. Ma kilka przewag, które trudno przecenić. Po pierwsze, pozwala obejrzeć ścięgno w bardzo wysokiej rozdzielczości w przekroju poprzecznym i podłużnym. Widzę wtedy pogrubienie ścięgna, obecność płynu w pochewce otaczającej ścięgno (co jest częstym markerem stanu zapalnego), zmiany o charakterze tendinopatii, a także częściowe lub całkowite przerwanie ciągłości włókien.
Po drugie, i to jest atut, którego nie ma żadna inna metoda, USG jest badaniem dynamicznym. Mogę poprosić pacjenta o rotację ramienia w trakcie badania i na żywo ocenić, czy ścięgno pozostaje stabilnie w bruździe międzyguzkowej, czy też podwichuje się lub całkowicie wyskakuje ponad brzeg bruzdy. Ta niestabilność ścięgna często wiąże się z uszkodzeniem ścięgna podłopatkowego, które tworzy część więzadła stabilizującego LHBT. Dynamiczna ocena pozwala też porównać oba barki w tej samej sesji.
Po trzecie, USG jest szybkie, dobrze dostępne, nieinwazyjne i można je od razu wykorzystać do celowanej iniekcji, gdy podejmuję taką decyzję terapeutyczną. Warto pamiętać o pułapce interpretacyjnej: sam płyn w pochewce ścięgna nie musi oznaczać izolowanego zapalenia LHBT, ponieważ pochewka komunikuje się ze stawem ramiennym i wysięk w niej może być odbiciem wysięku stawowego z zupełnie innej przyczyny. Dlatego wynik USG zawsze zestawiam z obrazem klinicznym.
Ograniczeniem ultrasonografii jest to, że nie pokazuje wnętrza stawu w takim zakresie jak rezonans, a więc nie oceni dobrze przyczepu ścięgna i obrąbka, czyli miejsca, gdzie rozgrywa się patologia SLAP. Jakość badania zależy też mocno od doświadczenia osoby badającej.
MRI i artro-MRI
Rezonans magnetyczny wchodzi do gry, gdy potrzebuję kompleksowej oceny wnętrza stawu i wszystkich struktur naraz. MRI pokazuje ścięgno bicepsa na całej długości, w tym jego trudny do zbadania ultrasonograficznie odcinek wewnątrzstawowy, uwidacznia obrzęk i pogrubienie świadczące o tendinopatii, płyn w pochewce, a także zmiany w stożku rotatorów i w kości.
Szczególnie cenna jest ocena przyczepu bicepsa i obrąbka. Standardowy MRI bywa jednak niewystarczający do pewnego rozpoznania uszkodzenia SLAP, dlatego przy takim podejrzeniu, zwłaszcza u młodszych i sportowo aktywnych pacjentów, kieruję na artro-MRI, czyli rezonans z dostawowym podaniem środka kontrastowego. Kontrast rozprężający jamę stawu znacznie poprawia widoczność rozwarstwień obrąbka i uszkodzeń kompleksu obrąbkowo-bicepsowego. Rezonans traktuję jako badanie uzupełniające i rozstrzygające w sytuacjach niejasnych, a nie jako rutynowy pierwszy krok w prostym zapaleniu ścięgna.
RTG, o którym nie należy zapominać
Zwykłe zdjęcie rentgenowskie bywa niedoceniane, a potrafi dostarczyć konkretnych informacji. Można na nim ocenić kształt i głębokość bruzdy międzyguzkowej, bo płytka bruzda z ostrym brzegiem sprzyja niestabilności ścięgna. Widoczne są zmiany kostne: wyrośla, sklerotyzacja brzegów bruzdy, zwapnienia w rzucie ścięgna, a także cechy zwyrodnienia stawu barkowo-obojczykowego czy zmiany w obrębie wyrostka barkowego sugerujące konflikt podbarkowy. RTG pomaga więc nie tyle uwidocznić samo ścięgno, ile ocenić kostne otoczenie i wychwycić patologie towarzyszące oraz różnicujące.
Różnicowanie, czyli co jeszcze może boleć
Rozpoznanie zapalenia ścięgna bicepsa nabiera sensu dopiero wtedy, gdy uczciwie rozważymy inne przyczyny bólu przedniej części barku. W diagnostyce różnicowej biorę pod uwagę przede wszystkim:
- Uszkodzenie stożka rotatorów – tendinopatia lub przerwanie ścięgna nadgrzebieniowego czy podłopatkowego daje ból i osłabienie, a patologia podłopatkowego często współistnieje z niestabilnością LHBT.
- Zespół cieśni podbarkowej (konflikt podbarkowy) – ból przy ruchach nad głową, dodatnie testy Neera i Hawkinsa; klinicznie potrafi bardzo przypominać problem bicepsowy.
- Uszkodzenie typu SLAP – oderwanie górnego obrąbka wraz z przyczepem bicepsa, typowe dla sportów nad głową, wymagające testu O’Briena i zwykle artro-MRI.
- Zwyrodnienie stawu barkowo-obojczykowego – ból zlokalizowany na szczycie barku, tkliwość samego stawu, dodatni test przywiedzenia w poziomie.
- Ból korzeniowy z odcinka szyjnego kręgosłupa – promieniowanie z szyi, objawy neurologiczne, ból zależny od ruchów głowy; łatwy do przeoczenia, jeśli skupimy się wyłącznie na barku.
Do tego warto dorzucić zamrożony bark, który ogranicza ruch bierny, oraz rzadsze przyczyny, jak zmiany zapalne o podłożu reumatologicznym. Uporządkowane różnicowanie chroni pacjenta przed leczeniem niewłaściwej struktury.
Podsumowanie
Diagnostyka zapalenia ścięgna głowy długiej bicepsa opiera się na kilku spójnych filarach. Podstawą pozostaje rozpoznanie kliniczne: staranny wywiad, ocena tkliwości w bruździe międzyguzkowej oraz testy prowokacyjne, przede wszystkim test Speeda i test Yergasona, uzupełnione o test O’Briena przy podejrzeniu SLAP. Żaden z tych testów nie jest samodzielnie rozstrzygający, dlatego interpretujemy je łącznie i zawsze z oceną stożka rotatorów i całego barku.
Badania obrazowe pełnią rolę uzupełniającą i celowaną. USG jest zwykle badaniem z wyboru dla samego ścięgna, dzięki wysokiej rozdzielczości i unikalnej możliwości oceny dynamicznej, która pozwala wykryć podwichnięcie ścięgna z bruzdy. MRI, a przy podejrzeniu SLAP artro-MRI, daje pełny obraz wnętrza stawu, ścięgna, obrąbka i stożka rotatorów. RTG uzupełnia diagnostykę o ocenę kształtu bruzdy i zmian kostnych. Nad wszystkim czuwa myślenie różnicowe, które odróżnia ból bicepsowy od uszkodzenia stożka, cieśni podbarkowej, patologii stawu barkowo-obojczykowego czy bólu korzeniowego szyjnego. Klucz do trafnej diagnozy leży w traktowaniu barku jako całości, a nie w izolowanej ocenie jednego ścięgna.
Zastrzeżenie
Powyższy tekst ma charakter informacyjny i edukacyjny. Nie zastępuje konsultacji lekarskiej, badania fizykalnego ani indywidualnej diagnostyki. W przypadku utrzymującego się bólu barku, osłabienia siły kończyny lub nagłego urazu skonsultuj się z lekarzem, najlepiej ortopedą, który dobierze odpowiednie postępowanie diagnostyczne i lecznicze dostosowane do Twojej sytuacji.