Leczenie operacyjne zapalenia ścięgna głowy długiej bicepsa (LHBT) - tenodeza czy tenotomia?

Ból z przodu barku, który nie odpuszcza mimo miesięcy fizjoterapii, iniekcji i modyfikacji treningu, potrafi być wyjątkowo frustrujący. U sporej części pacjentów źródłem tej dolegliwości jest ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia - w skrócie LHBT (od angielskiego long head of biceps tendon). To niepozorne ścięgno biegnie przez bruzdę międzyguzkową kości ramiennej, wchodzi do stawu barkowego i przyczepia się w okolicy obrąbka.

W tym artykule przechodzę przez leczenie operacyjne LHBT: kiedy w ogóle warto o nim myśleć, na czym polegają dwie podstawowe procedury (tenotomia i tenodeza bicepsa), czym się od siebie różnią, jak wygląda sam zabieg oraz rehabilitacja i - co dla pacjenta zwykle najważniejsze - czego realnie się spodziewać po operacji.

Dlaczego akurat to ścięgno tak często boli?

Ścięgno głowy długiej bicepsa jest anatomicznie w niewdzięcznym położeniu. Musi zmieniać kierunek na wejściu do bruzdy międzyguzkowej, jest ciasno otoczone przez tak zwaną pętlę biceps-pulley (struktury stabilizujące je na wejściu do stawu) i sąsiaduje bezpośrednio ze stożkiem rotatorów oraz obrąbkiem. W praktyce oznacza to, że rzadko choruje “samo z siebie”.

Znacznie częściej zapalenie LHBT współistnieje z innymi patologiami: uszkodzeniem stożka rotatorów (zwłaszcza ścięgna podłopatkowego, które współtworzy stabilizator bicepsa), uszkodzeniem obrąbka typu SLAP, konfliktem podbarkowym czy niestabilnością samego ścięgna, które zaczyna podwichać się lub przeskakiwać w bruzdie. Z tego powodu decyzję o operacji rzadko podejmuje się w oderwaniu od reszty barku - bardzo często zabieg na bicepsie jest częścią większej artroskopii, w trakcie której ortopeda naprawia również stożek albo obrąbek.

Kiedy leczenie operacyjne LHBT wchodzi w grę?

Zdecydowana większość pacjentów z zapaleniem ścięgna bicepsa powinna zacząć - i często skończyć - na leczeniu zachowawczym. Modyfikacja aktywności, celowana fizjoterapia, leki przeciwzapalne, a w wybranych sytuacjach iniekcje, u wielu osób wystarczą. Operację rozważa się dopiero wtedy, gdy spełnione są konkretne przesłanki. W praktyce klinicznej najważniejsze wskazania do leczenia operacyjnego bólu barku związanego z bicepsem to:

• Przewlekły ból oporny na leczenie zachowawcze. Zwykle mówimy o dolegliwościach utrzymujących się co najmniej 3-6 miesięcy mimo prawidłowo prowadzonej rehabilitacji i innych metod nieoperacyjnych. Jeśli ból ogranicza sen, pracę i aktywność, a testy kliniczne oraz badania obrazowe jednoznacznie wskazują na bicepsa, operacja staje się rozsądną opcją.
• Znaczne uszkodzenie strukturalne ścięgna. Rozwłóknienie, częściowe przerwanie obejmujące istotną część przekroju ścięgna (często podaje się orientacyjnie powyżej 25-50%), przerost i zmiany zapalne widoczne w rezonansie magnetycznym lub bezpośrednio w trakcie artroskopii.
• Niestabilność ścięgna. Podwichanie lub przeskakiwanie LHBT w bruździe, najczęściej związane z uszkodzeniem pętli biceps-pulley i/lub ścięgna podłopatkowego. Niestabilne ścięgno rzadko “się uspokaja” samo.
• Współistniejące patologie wymagające operacji. Gdy i tak operujemy stożek rotatorów albo uszkodzenie SLAP, chory biceps zaopatruje się przy tej samej okazji. Pozostawienie zmienionego zapalnie ścięgna jest jedną z częstszych przyczyn utrzymywania się bólu po skądinąd udanej naprawie stożka.

Warto podkreślić jedną rzecz: kwalifikacja do operacji to zawsze suma obrazu klinicznego (co pacjent czuje i jak to ogranicza życie) oraz obrazu strukturalnego (co widać w badaniach). Sam nieprawidłowy wynik rezonansu bez dolegliwości nie jest powodem do zabiegu.

Dwie drogi: tenotomia i tenodeza bicepsa

Kiedy już zapada decyzja o operacyjnym zaopatrzeniu ścięgna głowy długiej bicepsa, do wyboru są zasadniczo dwie techniki. Obie zaczynają się tak samo - od odcięcia zmienionego ścięgna od jego przyczepu w stawie (w okolicy górnego brzegu panewki i obrąbka). Różnica polega na tym, co dzieje się z ścięgnem dalej.

Tenotomia bicepsa - proste przecięcie ścięgna

Tenotomia bicepsa to najprostsze rozwiązanie. Ortopeda artroskopowo przecina ścięgno przy jego przyczepie i na tym w zasadzie kończy. Odcięte ścięgno obkurcza się i samoistnie zaklinowuje w obrębie bruzdy międzyguzkowej lub nieco poniżej, gdzie z czasem zrasta się z otaczającymi tkankami.

Zalety tego podejścia to prostota, krótki czas zabiegu, brak dodatkowych implantów i zwykle bardzo dobre złagodzenie bólu. Dla wielu pacjentów - szczególnie starszych, mniej aktywnych fizycznie, u których liczy się przede wszystkim pozbycie się bólu - jest to w pełni satysfakcjonujące rozwiązanie.

Wady wynikają z tego, że ścięgno nie jest już nigdzie zamocowane w kontrolowany sposób. Może to prowadzić do:

• Objawu Popeye - czyli widocznego przemieszczenia i “zsunięcia się” brzuśca mięśnia w dół ramienia, dającego charakterystyczną wypukłość przypominającą przedramię znanego rysunkowego marynarza. Jest to problem głównie kosmetyczny, ale u niektórych pacjentów bywa źródłem realnego dyskomfortu.
• Skurczów i zmęczeniowego bólu mięśnia, zwłaszcza po dłuższym wysiłku, u części operowanych.
• Nieznacznego osłabienia siły zgięcia w łokciu i supinacji przedramienia, zwykle klinicznie niewielkiego, ale możliwego do zauważenia u osób aktywnych.

Z tych powodów tenotomię częściej proponuje się pacjentom starszym, o mniejszych wymaganiach funkcjonalnych i estetycznych, którym nie przeszkadza ewentualna zmiana konturu ramienia.

Tenodeza bicepsa - przecięcie i ponowne przymocowanie do kości

Tenodeza bicepsa idzie o krok dalej. Po odcięciu ścięgna od przyczepu w stawie ortopeda mocuje je na nowo - tym razem do kości ramiennej, w kontrolowanym miejscu i przy zachowaniu prawidłowego napięcia mięśnia. Dzięki temu brzusiec bicepsa pozostaje na swoim miejscu, kontur ramienia się nie zmienia, a długość i napięcie mięśnia (a więc jego siła oraz relacja długość-napięcie) są zachowane.

Zalety: brak objawu Popeye, zachowanie konturu ramienia, mniejsze ryzyko skurczów i lepsze zachowanie siły. To dlatego tenodeza jest zwykle preferowana u pacjentów młodszych, aktywnych, uprawiających sport oraz u tych, dla których wygląd i pełna siła ramienia mają znaczenie.

Wady: zabieg jest technicznie bardziej wymagający, trwa dłużej, wymaga użycia implantu (śruby lub kotwicy) oraz nieco ostrożniejszej, bardziej rozłożonej w czasie rehabilitacji, bo trzeba dać zamocowanemu ścięgnu czas na zrost z kością.

W obrębie samej tenodezy jest kilka wariantów technicznych, o których warto wiedzieć:

• Lokalizacja mocowania. Techniki nadbruzdowe (suprapektoralne) mocują ścięgno wysoko, powyżej ścięgna mięśnia piersiowego większego, i można je często wykonać w całości artroskopowo. Techniki podbruzdowe (subpektoralne) mocują ścięgno niżej, poniżej ścięgna piersiowego, zwykle z niewielkiego dodatkowego cięcia. Zaletą lokalizacji podbruzdowej jest usunięcie z gry całego odcinka ścięgna przebiegającego w bruździe, który sam w sobie bywa źródłem bólu; zaletą nadbruzdowej - mniejsza inwazyjność i brak dodatkowego dostępu.
• Rodzaj mocowania. Ścięgno przymocowuje się najczęściej za pomocą śruby interferencyjnej (ścięgno wprowadzane jest do przygotowanego kanału w kości i zakleszczane śrubą) albo kotwicy z nićmi (ścięgno przyszywane jest do powierzchni kości - tzw. technika onlay). Obie metody dają solidne mocowanie; wybór zależy od anatomii, preferencji ortopedy i jakości kości.

Z punktu widzenia pacjenta te niuanse techniczne mają znaczenie drugorzędne - dobre wyniki uzyskuje się różnymi drogami. Kluczowe jest doświadczenie zespołu operacyjnego i dobranie techniki do konkretnego przypadku.

Tenotomia czy tenodeza - jak podejmuje się decyzję?

To pytanie, które pada w gabinecie najczęściej. Uczciwa odpowiedź brzmi: obie procedury bardzo skutecznie zmniejszają ból bicepsowy, a badania porównawcze (w tym analizy badań z randomizacją) generalnie nie wykazują dużej różnicy w łagodzeniu dolegliwości ani w ogólnym wyniku funkcjonalnym. Główne, powtarzalne różnice dotyczą dwóch rzeczy: częstości objawu Popeye (wyraźnie wyższej po tenotomii) oraz skurczów mięśnia (również częstszych po tenotomii). Różnice w sile są zwykle niewielkie i nie zawsze klinicznie istotne.

W praktyce na wybór wpływają przede wszystkim:

• Wiek i poziom aktywności. Młodszy, aktywny fizycznie pacjent, sportowiec, osoba pracująca fizycznie - to typowi kandydaci do tenodezy. Starszy, mniej aktywny pacjent, dla którego priorytetem jest pozbycie się bólu przy jak najprostszym przebiegu - częściej tenotomia.
• Znaczenie wyglądu ramienia. Jeśli pacjentowi bardzo zależy na zachowaniu konturu i akceptacja ewentualnego objawu Popeye jest niska, przemawia to za tenodezą.
• Budowa ciała. U osób szczupłych objaw Popeye jest bardziej widoczny, co również może przechylać szalę ku tenodezie.
• Zakres pozostałego zabiegu i stan tkanek. Jeśli równolegle wykonywana jest rozległa naprawa stożka, a rehabilitacja i tak będzie długa, dołożenie tenodezy nie zmienia zasadniczo obrazu. Bywa też odwrotnie - w niektórych sytuacjach ortopeda świadomie wybiera prostszą tenotomię, żeby nie komplikować rekonwalescencji.
• Oczekiwania i preferencje pacjenta. Po rzetelnym omówieniu za i przeciw to pacjent współdecyduje.

Nie ma jednej “lepszej” operacji dla wszystkich. Jest operacja lepiej dopasowana do konkretnej osoby.

Jak wygląda sam zabieg?

W zdecydowanej większości przypadków operacja LHBT odbywa się w ramach artroskopii barku, często łącznie z leczeniem stożka rotatorów lub obrąbka. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu (najczęściej ogólnym, zwykle uzupełnionym blokadą splotu ramiennego, która zapewnia komfort po wybudzeniu), przez kilka niewielkich nakłuć, przez które wprowadza się kamerę i miniaturowe narzędzia.

Przebieg w dużym uproszczeniu wygląda tak: ortopeda najpierw ocenia całe wnętrze stawu, potwierdza rozpoznanie i lokalizuje uszkodzenia. Ścięgno bicepsa jest oglądane, “wyciągane” haczykiem do stawu w celu oceny również jego odcinka biegnącego w bruździe (to newralgiczny fragment, który w rezonansie bywa niewidoczny). Następnie - w zależności od podjętej decyzji - wykonuje się tenotomię albo tenodezę, a przy okazji zaopatruje pozostałe patologie. Cała procedura dotycząca samego bicepsa jest zwykle jednym z krótszych etapów całego zabiegu.

Większość takich operacji przeprowadza się w trybie jednodniowym lub z krótką hospitalizacją. Po zabiegu bark unieruchamia się w temblaku (ortezie), a jego czas noszenia zależy przede wszystkim od tego, co dodatkowo naprawiano.

Rehabilitacja - czego się spodziewać

Przebieg rekonwalescencji w największym stopniu zależy nie od samego bicepsa, lecz od tego, czy równolegle naprawiano stożek rotatorów lub obrąbek - to te struktury zwykle dyktują tempo. Ogólny schemat wygląda jednak następująco.

Faza wczesna (pierwsze tygodnie). Temblak dla ochrony gojących się tkanek, kontrola bólu i obrzęku, delikatne ćwiczenia dłoni, nadgarstka i łokcia (w zakresie ustalonym przez zespół operacyjny). Po izolowanej tenodezie zwykle unika się aktywnego, oporowego zginania łokcia i supinacji, aby chronić miejsce zamocowania ścięgna. Po tenotomii ograniczenia bywają mniejsze, bo nie ma zrostu ścięgna do kości, który trzeba chronić.

Faza pośrednia (mniej więcej od 4.-6. tygodnia). Stopniowe zwiększanie zakresu ruchu w barku, przechodzenie od ruchów biernych do czynnych, praca nad odzyskaniem pełnej ruchomości. Zakres i tempo zależą od tego, co jeszcze operowano.

Faza wzmacniania (orientacyjnie od 6.-12. tygodnia). Włączanie ćwiczeń oporowych, wzmacnianie bicepsa, stożka i stabilizatorów łopatki, praca nad wytrzymałością.

Powrót do pełnej aktywności i sportu. Zwykle rozłożony w czasie na kilka miesięcy - u części pacjentów pełny powrót do wymagającego sportu czy pracy fizycznej zajmuje 4-6 miesięcy, a niekiedy dłużej, jeśli równolegle naprawiano rozległe uszkodzenie stożka.

Podane ramy czasowe są orientacyjne. Konkretny protokół zawsze ustala zespół prowadzący, dopasowując go do zakresu operacji, jakości tkanek i indywidualnego przebiegu gojenia. Kluczowe jest, by nie przyspieszać obciążania na własną rękę - zbyt wczesne, agresywne obciążenie zamocowanego ścięgna to jeden z głównych czynników ryzyka niepowodzenia tenodezy.

Podsumowanie

Zapalenie i uszkodzenie ścięgna głowy długiej bicepsa to częsta i realna przyczyna uporczywego bólu z przodu barku, która - jeśli nie ustępuje po leczeniu zachowawczym - dobrze reaguje na leczenie operacyjne. Do zabiegu kwalifikują się przede wszystkim pacjenci z przewlekłym, opornym na fizjoterapię bólem, ze znacznym uszkodzeniem lub niestabilnością ścięgna oraz ci, u których i tak trzeba operować współistniejące patologie stożka czy obrąbka.

Dwie podstawowe procedury - tenotomia (samo przecięcie ścięgna) i tenodeza (przecięcie i ponowne przymocowanie ścięgna do kości ramiennej) - obie skutecznie łagodzą ból. Tenotomia jest prostsza i szybsza, ale wiąże się z wyższym ryzykiem objawu Popeye i skurczów, dlatego częściej wybierana jest u pacjentów starszych i mniej aktywnych. Tenodeza zachowuje kontur ramienia i siłę mięśnia, jest preferowana u osób młodszych i aktywnych, kosztem nieco bardziej wymagającego zabiegu i dłuższej, ostrożniejszej rehabilitacji. Ostateczny wybór to zawsze indywidualna decyzja, podejmowana wspólnie przez ortopedę i pacjenta, z uwzględnieniem wieku, aktywności, oczekiwań i zakresu całego zabiegu.

Dla większości operowanych efektem jest istotne zmniejszenie bólu i powrót do sprawności - pod warunkiem cierpliwego przejścia przez proces rehabilitacji.

Disclaimer: Powyższy artykuł ma charakter wyłącznie informacyjno-edukacyjny i nie stanowi porady medycznej ani nie zastępuje konsultacji z lekarzem. Decyzja o leczeniu operacyjnym, wybór techniki oraz protokół rehabilitacji powinny być zawsze ustalane indywidualnie z lekarzem ortopedą na podstawie badania i pełnej dokumentacji medycznej. W razie utrzymujących się dolegliwości barku skonsultuj się z wykwalifikowanym specjalistą.